本文へスキップ

後遺障害|交通事故後遺症等級認定のご相談 

後遺障害とは


「後遺障害」とは「傷害が治ったとき身体に存する障害をいう」と定義されます(自賠法施行令、労働基準法・労働者災害補償保険法)。

後遺障害等級認定制度に関する様々な決まりごとや、適正な等級を認定されるために必要な知識などをご紹介しています。



後遺障害認定
ルール

関節可動域の測定要領


自賠責保険支払い金額と労働能力喪失率


併合・相当・加重


系列・序列

適正な認定
のために

被害者請求とは


被害者請求の方法(必要書類)


異議申立 

後遺障害診断書
の記載例 










  


神経系統の機能又は精神(むちうち


醜状障害


胸腹部臓器  


脊柱およびその他の体幹骨 


上肢


下肢

後遺障害
等級表 

後遺障害等級表

第01級〜第07級


第08級〜第14級


部位別の後遺障害等級表

眼(まぶた含む)(系列番号1〜6)


(系列番号7〜9) 


(系列番号10)


口(歯)(系列番号11〜12) 


神経系統の機能又は精神(系列番号13)


醜状障害(頭部、顔面部、頚部、上肢、下肢)(系列番号14、20、23、29、33)


胸腹部臓器(外生殖器を含む)(系列番号15)


脊柱およびその他体幹骨(系列番号16〜17)


上肢(手関節含む)(系列番号18〜22)


手指(系列番号24〜25)  


下肢(足関節含む)(系列番号26〜32) 


足指(系列番号34〜35) 





後遺症と後遺障害


後遺症と後遺障害、似たような言葉ですが、意味の違いや使い分けについて考えます。

「後遺症」は普通の国語辞書に「病気やケガが回復した後にまで身体や精神に残る不完全な状態、症状」とあります。

「後遺障害」とは自賠法施行令や労働基準法・労働者災害補償保険法によれば「傷害が治ったとき身体に存する障害をいう」と定義されます(ここでいう治ったときとは、症状固定を指します)。

つまり、「後遺障害」という言葉の意味自体は「後遺症」とあまり変わらず、実務上の専門用語ということになります。

自賠責保険労災保険の支払い手続きにおいて、後遺障害等級認定制度という制度があり、法的に「後遺症」ではなく「後遺障害」という言葉を使っているため、これらの制度を前提とするときは「後遺症」ではなく「後遺障害」という言葉を使います。


日常用語
後遺症 
専門用語
後遺障害



「後遺障害」という言葉の響きから、等級が認定がされてしまったら、一生治らないことが確定するというような印象を受けるかもしれませんが、上記のとおり、損害賠償分野や労災補償における制度上の言葉ですので、傷病によっては必ずしもそういうわけではありません。



後遺障害等級認定基準(四要件)


実務上、認定基準の4つの要件といわれている重要定義をご紹介します。


1 原因
 交通事故
将来
 回復困難
 
症状
 医学的
 
労働
 能力喪失
 


1.症状の原因について

症状固定時に残存する当該傷害(症状)と、交通事故との間に相当因果関係があること。

症状固定…これ以上治療を継続してもその効果が劇的には期待できない状態で、症状が自然的経過によって到達すると認められる最終状態に達したとき

2.将来の回復見込みについて

将来においても回復困難と見込まれる、精神的または身体的な、き損状態であること。

3.症状の存在について

その存在が医学的に認められること。


4.労働能力について

労働能力の喪失を伴うものであること。一般的、平均的労働能力を指し、年齢、職種、経験、利き腕等の諸条件については、障害の程度を決定する要素にはなりません。


上記が後遺障害認定の四要件とされていて、1つでも欠けると等級認定されることはありません。




後遺障害等級認定の重要性


交通事故損害賠償において等級が認定されるか、されないかで請求できる金額に大きな差が生じます。ここでは頚椎捻挫等のいわゆるむちうち損傷を例にご説明させていただきます。


むちうち(頚椎捻挫等)で14級9号が認定された場合の損害賠償請求の一例
傷害部分
・通院慰謝料:89万円
・休業損害:実損
・治療費等:実費
・交通費:実費
後遺障害部分
・後遺障害慰謝料:110万円
・逸失利益:86万円(基礎収入400万円)
・その他


交通事故では請求できる損害賠償項目として、大きく2つの枠組みがあると考えることが出来ます。1.傷害部分と、2.後遺障害部分です。


1.傷害部分
等級が認定されない場合にも、等級が認定された場合にも、どちらの場合でも請求できるのが「傷害部分」です。

積極損害…事故がなければ支払う必要がなかった費用(治療費等)
消極損害…事故がなければ得られたであろう利益(休業損害等)
慰謝料 …ケガ等に対する慰謝料など


2.後遺障害部分
等級が認定された場合のみ、傷害部分とは別に請求できるのが「後遺障害部分」です。

慰謝料…認定された後遺障害に対する慰謝料
逸失利益…労働能力の減少による将来の収入の減少分
その他…家屋改造費など



※むちうち(頚椎捻挫)損害賠償の例


例えば、頚椎捻挫(むちうち)でも14級9号が認定されれば、自賠責保険の基準では傷害部分とは別枠の後遺障害部分で75万円(そのうち慰謝料部分は32万円)、12級13号の認定なら後遺障害部分で224万円(慰謝料部分は93万円)が支払われます。

相手の任意保険会社も、ほぼこの基準に沿った額を提示してきますが、その後の損害賠償請求次第では、例えば14級9号では慰謝料110万円+3〜5年の逸失利益が、12級13号では慰謝料290万円+5〜10年の逸失利益が見込めます。

逆に、認定結果が非該当の場合、症状がどんなに残っていたとしても後遺障害部分に関する賠償は請求できません(自賠責保険の認定が非該当でも、裁判によって損害が認定される場合はあります)。

交通事故による損害賠償額は後遺障害部分の慰謝料逸失利益の占める割合が非常に大きいので、正当な損害賠償を受けるためには適正な等級の認定を受けることが大切です。





後遺障害等級認定のしくみ

後遺障害は相当期間治療を継続し、医師が「これ以上治療を続けても症状に大きな変化がない(症状固定)」と判断した場合に等級認定審査を受けることになります。

「相当期間」とは実務上目安として事故受傷後約6カ月(180日)程度以上を経過後と周知されています。

※6カ月(180日)は一つの目安です。例えば、治療期間が5カ月(150日)の場合に、それだけで必ず非該当になるというわけではありません。また、手足の切断、脊髄損傷のように不可逆的なもの、生涯元に戻らないような重篤な後遺障害に関しては相当期間の治療を必要としません。


症状固定イメージ図



よくある質問:後遺障害申請から認定結果がわかるまでの期間

公表されている統計(平成28年3月時点)では、平成26年度の後遺障害案件82.6%は調査を開始してから30日以内には調査を完了したとされています(60日以内までを含めると91.9%)。※「事前認定事案を除く」と記載あり

ただし、調査を開始するまでに時間がかかったり、調査完了後に事務手続きで時間がかかることもあります。

また病院に医療照会が行われていたり、加害者側への事故状況の照会などがあった場合、照会が終わるまでの間、調査は中断しています。





後遺障害等級認定機関と認定方法

後遺障害の等級認定を決めるのは、主治医や保険会社ではありません。

損害保険料率算出機構(Nliro)に属する自賠責損害調査センター調査事務所という機関です。※JA共済(全国共済農業共同組合連合会)は独自に調査を行います。

損害保険料率算出機構は全国の保険会社を会員とし、会員保険会社等から大量のデータを収集し、自賠責保険等の基準料率を算出し、会員保険会社に提供する組織です。



等級認定を審査するのは    
損害保険料率算出機構
(自賠責調査事務所)が
提出された書類から審査
  保険会社や
主治医では
ありません
 


審査は原則として面談等は行わずに、自賠責保険後遺障害診断書、その他の資料から等級を分類、認定しています(一部例外あり、また分類は労災保険の障害認定基準を準用します)。


交通事故後遺症等級認定のしくみ



つまり、用意する資料で後遺障害を立証できていなければ、どんなに自覚症状が残っていても、非該当となってしまいます。





適正な等級認定の難しさ(認定実務の問題点)

後遺障害等級認定が、原則として書類審査のみで行われるということは上記で説明したとおりです。

適正な等級認定が難しいのには主に、以下の3つの理由があります。

1. 調査事務所の審査が厳しいこと
2. 医師の仕事は損害賠償のための書類作成ではないこと
3. 資料を提出する相手保険会社との利害関係の不一致があること


1. 調査事務所の書類審査について

適正な等級認定を困難にしている理由の一つに、認定機関の行う書類のみの厳しい判定というものがあります。

認定機関は、それぞれの後遺障害診断書等の資料を見て、実施されていない検査等について、わざわざ指摘してくれません(最低限の画像の要求等、例外はあります)。

膨大な数の事件を迅速に処理しなければいけないため、診断書等に記載されていない症状については「異常なし」と判断します。

一般的な後遺障害認定確率の目安として、公表されている後遺障害認定件数は以下のようになっています(平成28年3月公表)。

平成26年度の後遺障害全体の調査件数約10万5,125件の内、後遺障害として支払いされたのが、6万2,305件。

つまり申請をした人達の中で4割以上(1年間で4万2,800人以上)の被害者が自賠責から後遺障害として支払いを受けれず、泣き寝入りしているという非常に厳しい状況です。




2. 医師の仕事について

認定されるかどうかのカギを握る最も重要な書類の一つである診断書類ですが、作成できるのは医師のみです。

しかし、医師の仕事というのは治療であり、保険の申請書類や損害賠償資料の作成ではありません。


医師の仕事とは
治療をすることです 書類作成ではありません
×


医師は(当然なのですが)交通事故の診断書等にはあまり関心が無い場合が多く、基本的に後遺障害診断時の検査や診断書の記載にもバラつきがあります。

また、医療の現場で治療のために必要な検査と、等級認定のために必要な検査は異なることが多いので注意が必要です。



3.保険会社との利害関係の不一致について

被害者の多くが後遺障害の申請を相手保険会社に任せてしまう事前認定というしくみを利用させられていることにも問題があります。

保険会社は営利企業ですので、支出となる保険金の大幅な増大につながる後遺障害の等級認定はできれば避けたいと考えているはずです。

この点で、被害者と保険会社の利害関係は一致していません。

保険会社は事前認定時、保険会社としての意見書を添付しますが、申請する書類についてわざわざ認定の確率を高めるように作成してくれないかもしれません。 






保険会社の意見書
実際の保険会社の意見書(通常開示されません)



このような制度の中、現実に症状は残っているのに、立証不足の資料を提出してしまい、結果、非該当や現実の症状よりも低い等級となり、そういうものだとあきらめている被害者が相当数いるだろうと考えられます。

しかし、あきらめるのはまだ早いかもしれません。非該当だった方や、予想より低い等級だった方にも、異議申立という救済制度があります。

後遺障害の申請をし、納得出来ない結果だった場合は是非活用してみてはいかがでしょうか。

後遺障害等級認定制度は、交通事故で後遺症が残った場合に当然守ってくれる制度という認識だと思いますが、日本の法律の根底には「権利の上に眠るものは保護に値しない。」という考え方があります。

現実は、制度や法律が被害者を守ってくれるのではなく、被害者自身が制度を活用して初めて自身の権利を守ることができると考えた方が正確です。



よくある質問:後遺障害認定によるデメリットはありますか?

交通事故の場合、後遺障害制度は正しい損害賠償を請求するための権利と考えられます。

14級が認定された場合は、14級を基準とした損害賠償請求をできる権利を得た、10級が認定された場合は、10級を基準とした損害賠償請求をできる権利を得た、というような考え方です。

損害賠償請求の権利を得ることに対し、デメリットという考え方はしません。






被害者請求と事前認定



交通事故から後遺症認定、示談解決まで(ポイントチェック)











バナースペース

交通事故後遺症等級認定ご相談
行政書士ほしの事務所

〒192-0355
東京都八王子市堀之内
3-1-23-411

TEL 042-697-8497

交通事故相談地域の例

東京多摩地域
八王子・日野・町田
多摩・稲城・府中
調布・狛江・吉祥寺
立川・国立・国分寺
小金井・小平・三鷹
武蔵野・西東京・昭島
福生・羽村・あきる野
日の出町・檜原村・青梅
奥多摩・東村山・東大和
東久留米・清瀬
武蔵村山・瑞穂町

東京23区
新宿区・練馬区・渋谷区
世田谷区・杉並区
その他全域

神奈川県西部
橋本・相模原・厚木
伊勢原・愛川・秦野
その他全域

神奈川県:東部
横浜・川崎・平塚
藤沢・茅ヶ崎・大和
海老名・座間・綾瀬
その他全域

埼玉県
所沢
その他全域

千葉県
千葉・成田・東金など

山梨県
都留・大月・上野原町など