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症状固定とは

症状固定とは


症状固定とは、一定期間の治療を経て、なお残存する症状に対して、これ以上治療を続けても劇的な回復、改善が見込めず、また、大きな憎悪もないと判断される状態(傷病の症状経過の最終到達段階)になったときに、区切りをつけるために利用されている後遺障害等級認定制度における決まりの一つです。

交通事故の場合、損害賠償上の治療期間(加害者が被害者の治療費等を負担するべき期間)に区切りをつけるために症状固定という概念を使うため、医学的知見を基礎としますが、医学的な概念ではありません。

例えば、頚椎捻挫や、腰椎捻挫のいわゆるむちうち損傷の場合でいうと、数カ月の通院を経て、病院に行った直後は症状が楽になっていても、時間が経つと病院に行く前の症状が出てきてしまうという一進一退の状態が続いている段階です。

また骨折や靭帯損傷などの場合は、骨癒合が得られたときや、部位や状況によっては一定のリハビリ期間を経た後の段階です。


症状固定とは



この「症状固定」というキーワードは、交通事故損害賠償において非常に重要な意味をもっています。

交通事故損害賠償の根幹ともいえる後遺障害は、自賠法施行令や労働基準法・労働者災害補償保険法によって「傷害が治ったとき身体に存する障害をいう」と定義されており、この治ったときとは症状固定とした日を指しているからです。

つまり後遺障害の等級認定審査は、症状固定日に残存した症状を元に作成される「後遺障害診断書」を中心として調査されます(→後遺障害診断書の記載例)。

また、その他にも症状固定までの間、治療を継続していた被害者にとって、症状固定日を境にして環境が大きく変化します。



症状固定をすると


「症状固定」の前後で、環境が大きく変わります。

症状固定ので請求できる範囲が異なります
症状固定前

症状固定するまでの期間

通称「傷害部分」

・通院慰謝料
・治療費
・休業損害
・交通費
など

症状固定後

等級が認定された場合

通称「後遺障害部分」

・慰謝料
・逸失利益
・そのほか



症状固定をすると、以降は「傷害部分」の請求はできません。

症状固定前に請求可能な休業損害や、入通院慰謝料、治療費、通院交通費、諸雑費等のいわゆる「傷害部分」の請求をすることは、原則としてできなくなります。

症状固定というのは損害賠償上の治療の終了を意味するからです。「症状固定=(損害賠償としての)治療の終了」となります。


1月1日に交通事故に遭い、同年6月30日に症状固定となった場合、1月〜6月までの期間の治療費、通院慰謝料、交通費等を請求できます。




症状固定以降は、被害者は残存する症状を「後遺障害」として申請します。

症状固定後、被害者は残存する症状を後遺障害として自賠責保険に申請し、自賠責保険に等級(14級〜01級)として認定された場合(任意保険会社は自賠責保険の認定に従うため)いわゆる「後遺障害部分」として認定された等級に応じて後遺障害慰謝料逸失利益等を加害者に請求することができます。

つまり、自賠責保険から等級が認定されなかった場合、原則として「後遺障害部分」の請求はできません。

※裁判によって自賠責保険より高い等級や喪失率が認められたり、等級に至らない後遺症に対する慰謝料が認められた事例はあります。




「症状固定=(損害賠償としての)治療終了=後遺障害診断書の作成」




症状固定後の治療費


症状固定後の治療費、通院はどうなる?

症状固定をした後でも治療はできますが、治療費は原則として自己負担となります。

上記の様に症状固定は損害賠償上の治療終了を意味するので、以降の治療費は原則として加害者に損害賠償として請求はできませんが、自費での通院は問題ありません。

その際、健康保険を利用することも可能です(病院の方針によっては、治療通院を継続することができないこともあります)。

赤い本(民事交通事故訴訟損害賠償額算定基準)によると、症状固定後の治療費については「一般に否定的に解される場合が多いであろうが、その支出が相当なときは認められよう。リハビリテーションの費用については症状の内容程度による」とされているため、原則として自己負担ですが、支出が相当であれば認められるべき、としております。



判例 症状固定後の治療費が認められなかった事例

特段の事情がない場合には、損害と認められません

症状固定日以降の支出した治療費、交通費等は治療をしなければ後遺障害がより悪化するなど、症状固定後の治療が不可欠であるなど、特段の事情がある場合は格別ですが、そうでない場合は相当因果関係のある損害とは認められないとしました(東京地裁八王子支部判平成10年4月3日 交民31巻2号541頁)。



判例 症状固定後の治療費が認められた事例

保存的治療としての必要性が認められた事例

肩関節及び頚部の運動制限や疼痛等を後遺障害12級と認定し、症状固定後1年3ヵ月の治療費につき、改善は期待できないまでも保存的治療としては必要であったと推定されるとして、事故との因果関係を認めました(神戸地判平10年10月8日 交民31.5.1488)。



判例 症状固定後の治療費が認められた事例

医学的知見が追いつかなかったという特殊性により認められた事例

左手関節疼痛(12級13号)、左股関節疼痛(12級13号、併合11級)の父親経営金庫店勤務(男・固定時45歳)につき、事故の約6年5ヵ月後、症状固定の約3年後症状固定当時の画像解析技術では十分に把握できなかった股関節唇損傷及びその原因となったインピンジメントの手術治療費等について、治療がずれこんだ理由は専ら医学的知見が追いつかなかったという特殊性にあるとして、治療費約44万円余、入院雑費6万円余、通院交通費5万円余を認めました(大阪地判平25年3月26日 自保ジ1905.46)。



判例 症状固定後の治療費が認められた事例

歩行のためのリハビリの必要性が認められた事例

左股関節脱臼骨折等から左股関節可動域制限(10級11号)の自動車整備工(男・固定時54歳)につき、症状固定後も立位保持、歩行のため入院して装具を装着したリハビリを行わなければならなかったことから、装具装着リハビリ入院費用4万円余を認めました(神戸地判平成26年9月12日 自保ジ1938.119)。





症状固定は誰が決める? 症状固定の時期


症状固定の時期に関して、明確な基準はありません。傷病の種類や症状の傾向により、目安の時期はありますが、それを理由に保険会社が決めるものでもありません。

交通事故の発生状況は様々で、また被害者には当然個人差がありますので、個々の傷病に応じた治療を継続する中で、主治医と被害者が慎重に決めていくものになります。

傷病の状態に詳しいのは主治医の先生であり、ご自身の身体を一番理解しているのは、被害者本人だからです。

上記「症状固定をすると…」のように「症状固定」は、大変重要な意味をもっていますので
保険会社から症状固定の打診があったとしても、慎重に判断することが重要です。


症状固定を決めるのは・・・

保険会社ではなく、医師(主治医)の判断です



しかし、保険会社からの打診に納得せず、症状固定を先送りにした場合でも、保険会社の判断で治療費を打ち切ることも、現実には多くあります。

しかし、そのような状況で重要なのは、治療費の打ち切りは、必ずしも治療の終了や症状固定に直結するわけでは無いということです。

打ち切りは、あくまでも保険会社としての判断です。

治療費を打ち切られても、主治医が治療の必要性を認めていて、被害者が打ち切りに納得できない場合には、後遺障害申請や示談を保留し、自費で治療を続けるという方法も考えられます。


保険会社の治療費打ち切り  症状固定


特に気をつけなければいけないのは、通院6カ月未満で保険会社に治療費を打ち切られた場合です。

通院6カ月未満で治療費を打ち切られたからといって、そこであきらめて治療を中止してしまうと、残存する症状を後遺障害として申請しても、治療経過が適切ではないと判断され非該当とされてしまう可能性が非常に高いからです。

後遺障害の認定は、相当期間治療を継続した後に残った症状が審査対象です。相当期間とは、実務上目安として事故受傷後6カ月(180日)程度を経過後と周知されています。

そのため症状が残っているにもかかわらず、保険会社に言われたからといって、通院6カ月未満で治療を中止することはしないほうがよいです。

注意!
例えば、通院3ヵ月で治療費を打ち切られた後、自費で治療を継続した場合、その後、後遺障害申請するときに、申請を保険会社に任せる事前認定をしてしまうと、提出された資料から記録上の通院は3ヵ月として扱われ、問答無用で非該当(認定無し)になる場合があります。保険会社は治療費打ち切り以降の通院を証明する資料(診断書や診療報酬明細書)は持っていないためです。

そのような場合は、ご自身で打ち切り以降から症状固定までの期間の診断書を取りつける必要があります。また、間違いが起こらないように被害者請求を活用するべきでしょう。


※治療期間6カ月(180日)は一つの目安ですので、通院5カ月で治療を終えてしまった場合に、必ず非該当になってしまうというわけではありません。

また、手足の切断、脊髄損傷のように不可逆的なもの、生涯元に戻らないような重篤な後遺障害に関しては6カ月の治療を必要としません。

※症状固定日は必ずしも一つとは限りません。傷病が2つの部位に及ぶ場合、例えば腕と足をケガした場合、腕の症状固定日と足の症状固定日は同じではない場合もあります。



症状固定時期の例

以下は傷病の症状固定時期(治療期間)の一例です(症状には個人差がありますので、個々の傷病に応じた治療を継続する中で、主治医と被害者が慎重に決めていくものになります)。

頚椎捻挫:事故発生から181日
頚椎椎間板ヘルニア:事故発生から356日
頚腕症候群:事故発生から205日
胸椎圧迫骨折:事故発生から701日
胸骨骨折:事故発生から191日
腰椎圧迫骨折:事故発生から306日
骨盤骨折:事故発生から758日
腰椎捻挫:事故発生から200日
外傷性腰椎症:事故発生から343日
腰椎椎間板ヘルニア:事故発生から210日
肩関節唇損傷:事故発生から312日
肩腱板損傷:事故発生から476日
TFCC損傷:事故発生から263日
第一指末節骨骨折:事故発生から214日
第二指末節骨骨折:事故発生から173日
橈骨遠位端骨折:事故発生から465日
半月板損傷:事故発生から477日
膝靭帯損傷:事故発生から238日
脛骨高原骨折:事故発生から786日
脛骨開放骨折:事故発生から762日



症状固定日は月末に近づける

上記の様に症状固定の時期に明確な決まりはありませんが、一般的には症状固定日はできるだけ月末に近づけたほうが良いです。

後遺障害の申請時に必要な資料の中に、病院が発行する診断書等があるのですが、多くの病院は月末締めでそれらの資料を作成(できあがるのは次月の中頃から末頃)するので、1日でも新しい月に通院があると、資料が揃うのが次の月の中頃から末頃となるためです。


3月31日に症状固定した場合→次月の4月に病院の資料が揃います。
4月01日に症状固定した場合→次月の5月に病院の資料が揃います。

このように通院期間は1日だけの差ですが、資料が揃うまで1ヵ月の差が生じます。


上記「症状固定をすると…」のように、症状固定日以降は傷害部分の請求はできないため、後遺障害の申請までの間に無駄な時間はかけないほうが良いということです。



後遺障害申請時に必要な資料



治療費打ち切りと症状固定、後遺障害申請まとめ


治療費打ち切り時期が治療期間6ヵ月未満の場合

症状が残っている場合は絶対にあきらめてはいけません。

まず主治医に治療の必要性について確認をしてください。医師が治療の必要性を認めている場合は、通院を継続します。

その際、治療費は健康保険(労災保険が利用できる場合、労災保険)に切替してもらい、健康保険の場合は、病院窓口では自己負担分を立て替えしておきます(レシート・領収書等は保管)。

その後、治療期間が6ヵ月以上を経過しても症状が残存した場合は一定の時期で症状固定とし、後遺障害の申請をします。

注意!
通常、保険会社は治療費打ち切り以降の通院を証明する書類は取り付けておりません。

この場合必ずご自身で打ち切り以降から症状固定までの期間の診断書などを取りつけ、通院治療を証明する資料を用意する必要があります(治療継続が無かったことになる)。

また、用意する資料に間違いが起こらないように被害者請求を活用したほうが良いでしょう。



治療費打ち切り時期が既に治療期間6ヵ月以上を経過した後の場合

既に治療期間6ヵ月以上経過後に治療費打ち切りされた場合、多くはそのタイミングで症状固定として一区切りをつけますが、どうしても納得できない場合は上記と同じながれで自費の通院を継続します。その後、後遺障害の申請をしますが、申請時の注意は上記のとおりです。



症状固定前の治療費打ち切り以降、自費で通院した分の治療費について

上記の様に治療費を打ち切られた場合でも、症状固定までの間に自費で通院した分の治療費は、傷害部分としての扱いですので、原則として保険会社に請求が可能です(レシート・領収書等は保管しておきます)。



判例 症状固定までの期間の治療費請求どおり認めた事例

治療期間の因果関係等が問題となったが治療費全額を認めた判例

頚椎捻挫等による16ヵ月の通院(実治療日数305日)のうち3ヵ月を超える期間の因果関係が争われた事案で、被害者には詐病による利得を図る意図はなく、医師も不必要な治療に及んだとまで見ることはできないとして、請求どおりの治療費全額317万円余を認めました。横浜地判平成5年8月26日(交民26.4.1047)


注意!
症状固定前であっても無期限に治療費が認められるということはなく、通院期間が医学的常識を超えて長い場合や因果関係が不明な場合など、示談交渉時に通院の必要性について保険会社の反論にあい、賠償としての通院治療費等は一定期間の支払いに区切られることもあります。




判例 症状固定までの期間が短縮されてしまった事例

治療を長期に継続したが、一部の治療期間が否定された判例

事故後約2年7ヵ月後を症状固定日とする後遺障害診断書が作成された被害者(女性・国家公務員)について、投薬と理学療法が治療開始当初からさしたる効果がなく、天候不順の際の疼痛も治療開始初期から存すること、治療内容に変化がなく、漫然と同様の治療を長期にわたって継続していたとして、概ね事故後1年を経た日を症状固定日と認めた。東京地判平成10年1月20日(公民31巻1号10頁)






むちうちの後遺症認定方法



後遺障害等級認定制度(後遺障害申請をお考えの方はお読みください)



交通事故から後遺症認定、示談解決まで(ポイントチェック)











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